„Myslíme si, že budeme skvělí. A ode dne, kdy se rozhodneme být chirurgové, jsme naplněni očekáváním. Očekáváním cest, jimiž se vydáme, lidí, jimž pomůžeme, rozdílů, jež uděláme… Velkými očekáváními toho, kým budeme, kam půjdeme. A pak se tam dostaneme.“

Přemýšleli jste někdy při sledování Grey’s Anatomy, jak dlouho trvá, než se z nich stanou chirurgové? Nevíte, co znamenají pojmy internship, residency a fellowship? Pak je tento článek přesně pro vás. Vzhledem k tomu, že jsem tápala, jak to ve Státech vlastně funguje, musela jsem si toho pro tento článek dost načíst. Takže najde-li se někdo znalý v této oblasti, může mne doplnit, popřípadě opravit, pokud si všimne nějakých nesrovnalostí. Aby to bylo pro všechny srozumitelnější, dávala jsem příklady z našich Chirurgů. V článku samozřejmě nepopisuji všechny zkoušky a překážky, kterými musí studenti/doktoři projít. Je to spíše takový přehled pro vaši představu. A abyste to mohli porovnat s naším systémem, už pro vás chystám článek další. Dost řečí úvodem, hluboký nádech a s chutí do toho! :-)

Nejspíš není třeba upozorňovat na to, že v USA mají zcela odlišný systém vzdělávání a rozdílů, v porovnání s tím naším, najdeme mnoho (pokud by někoho zajímalo, jak to se vzděláváním obecně vypadá, podívejte se na tento přehled). Mohu začít hned faktem, že medicína se nedá studovat ihned po střední škole, jak je tomu u nás, ale až po ukončení bakaláře – tzn. 4 roky na college, kde si v průběhu studia vyberete své zaměření. Rozhodnete-li se  pro medicínu, musíte absolvovat určité kurzy (biologie, fyzika, chemie, biochemie atd.). Poté se hlásíte na medical school, která trvá taktéž 4 roky. Suma sumárum to máme 8 let studia zakončených titulem Doctor of Medicine (MD). Dalším rozdílem je ten všeobecně známý fakt, že v USA je nutno na veřejných vysokých školách platit školné. Vzhledem k tomu, že medicína tam patří  k těm nejprestižnějším oborům, jsou právě tyto školy finančně velmi náročné (vzpomeňte na Kareva, který splácí svou studentskou půjčku na školné doteď).

Jak se na medicínu dostat? Přijímací komisi zajímá hlavně GPA (Grade Point Average, tzn. celkový studijní průměr) a výsledky MCAT (Medical College Admission Test, tedy vstupní test). Tento test obsahuje otázky zaměřené na fyziku, chemii, biologii a verbální schopnosti. Kromě toho hrají podstatnou roli pro přijetí také různé mimoškolní aktivity, doporučení, esej a v neposlední řadě i osobní pohovor.

Jakmile jste přijati, čeká vás studium rozdělené do několika částí:

– První rok strávíte nad obecným studiem medicíny v podobě předmětů, jako je anatomie, histologie, embryologie, fyziologie, biochemie a neuroanatomie.

– Druhý rok vás čeká imunologie, mikrobiologie, patologie, farmakologie a první kontakt s pacienty.

– Během třetího ročníku procházíte různými lékařskými obory jako např. interna, chirurgie, pediatrie, gynekologie, porodnictví, neurologie atd. Získáváte tak zkušenosti v nemocnicích a klinikách v podobě tzv. clerkships (stáží).

– Náplní čtvrťáku jsou opět stáže. Před ukončením studia je potřeba vybrat si specializaci, ve které se budete v průběhu minimálně 3 let školit v rámci rezidentury (k tomu se dostaneme později).

———————–

Všichni studenti musí během medicíny skládat zkoušky USMLE (United States Medical Licensing Examination = Americká lékařská licenční zkouška). Ty jsou složeny ze 3 částí:

Část 1. se skládá ve druhém ročníku. Prověřuje znalosti z anatomie, fyziologie atd., a to počítačovou formou. Trvá celkem 8 hodin a obsahuje 322 otázek koncipovaných do sedmi bloků. Na to, aby student prošel, je každý rok určena minimální bodová hranice. Ta byla pro letošní rok stanovena na 188 bodů. Počet bodů je důležitý pro vstup do rezidenčního programu.

Část 2., kterou studenti skládají během čtvrťáku, prověřuje, zda umí uplatnit své načerpané znalosti v praxi (zatím ještě pod dohledem supervisora). Je rozdělena do dvou dílčích zkoušek:

a) Klinické znalosti: 9 hodin , 8 bloků po 44 otázkách, zahrnujících chirurgii, pediatrii, psychiatrii, gynekologii, porodnictví atd.

b) Klinické dovednosti: část praktická s 12 „pacienty“, přičemž na každého je 15 minut (anamnéza a fyzikální vyšetření), 10 minut potom na sepsání (diferenciální diagnóza a určení dalšího postupu). Lze ji provádět pouze v 5 státech (Philadelphie, Chicago, Atlanta, Houston, Los Angeles) a je hodnocena buď jako prospěl, nebo neprospěl.

Část 3. posuzuje, zda je lékař schopen pracovat bez dozoru (rezidenta), a skládá se až na konci prvního roku internship (viz dále).

V Grey’s Anatomy jsme se s touto zkouškou také setkali, pamatujete? Ve čtvrtém díle druhé řady Weber oznámí Alexovi, že neprošel druhou částí (klinickými dovednostmi) a vzhledem k tomu, že je ze všech stážistů dělal na škole mezi posledními, výsledky přišly, až když byl v rezidenčním programu v Seattlu. Šéf mu dal 4 měsíce na to, aby si zkoušku zopakoval, a Karev uspěl.

A ještě jeden neúspěch v USMLE jsme mohli vidět při sledování Chirurgů, a to na konci třetí série při skládání 3. části těchto zkoušek. Tentokrát neuspěl George (k tomu se ještě vrátíme).

———————–

Čím lepší bodové hranice student dosáhne, tím více si usnadní vstup do rezidenčního programu, jehož absolvování je zapotřebí k výkonu lékařského povolání. Mezi příklady programů lze uvést chirurgii, internu, urologii atd. Pokud by vás zajímal kompletní seznam, tak stačí kliknout zde. Do těchto rezidenčních programů se hlásí pomocí NRMP (National Residency Matching Program neboli zkráceně MATCH = Národní rezidenční párovací program). Přes elektronický systém ERAS (Electronic Residency Application Service), se zašle rezidenčním programům životopis, výpis všech zkoušek, doporučující dopis, motivační dopis apod. Ti si na základě těchto získaných údajů vyberou uchazeče, kteří je zaujmou, a pošlou jim pozvánku na pohovor, a to v období kolem listopadu. Student tak může dostat pozvánek i více. Tyto pohovory většinou začínají nejdříve formou večeře a následující den je pak formální rozhovor s attending-em a senior resident-em (vysvětlení těchto pojmů viz dále). Po nich si student během února vybere, které programy se mu nejvíce líbí, a to přes výše zmíněný systém MATCH. Na druhé straně si tyto programy sestaví seznam uchazečů, o které mají zájem. Výsledky celého tohoto procesu se uveřejňují třetí pátek v březnu každého roku, tento den se označuje jako Match Day. Je to událost roku spojená s velkým ceremoniálem. Jak takový den vypadá, můžete vidět v tomto videu.

Do programu, do kterého se přes MATCH student dostane, musí povinně nastoupit. Nastane-li situace, že se student nedostane do programu, má možnost ještě v systému SOAP (Supplemental Offer and Acceptance Program = Program přidaných nabídek a přijetí), který zveřejní nenaplněná místa.

Máte za sebou studium, dostali jste místo v rezidenčním programu a myslíte si, že máte vyhráno. To ale zdaleka není pravda. To hlavní teprve přijde – residency (rezidentura). Jedná se o předepsanou dobu praktického výcviku ve vybraném oboru. Rezidentura trvá 3 a více let (závisí na oboru) a má daný seznam, co vše musí lékař v programu splnit, jaké zákroky provést atd. Pravidelně se také v časových intervalech mění oddělení.

První rok výcviku většinou zahrnuje tzv. internship (PGY-1=PostGraduate Year 1), lékařům v tomto ročníku se říká interns (stážisté) a v závěru tohoto roku se skládají zkoušky (viz USMLE Část 3. = intern exam). Když stážista touto zkouškou projde, stává se z něj rezident. Internship (nezaměňovat s clerkship) je zpravidla součástí rezidenčního programu. Některé programy ale následují až po jeho absolvování. To už závisí na oboru a konkrétním programu.

Výuka probíhá v týmech, přičemž v každém týmu jsou interns (stážisté), senior resident (starší rezident) a attending (vedoucí lékař). Attending má hotovou rezidenturu a celý tým vede. Má za úkol ostatní členy co nejvíce naučit a dohlížet na ně.

Rezidentura je ukončena složením zkoušky, tzv.  Medical Board Exam. Začínající lékař je certifikován právoplatným doktorem, který může začít pracovat bez dohledu.

Pro lepší pochopení a názornost uvedu opět příklad na našem seriálu. První tři série představují internship, kde mezi stážisty patří naše slavná pětice Meredith, Cristina, Alex, Izzie a George. Dohlíží na ně Baileyová jako chirurgický rezident. „První směna začíná teď a trvá 48 hodin. Jste stážisti, podržtašky, nikdo, nejnižší v chirurgickém potravním řetězci. Děláte laboratorní testy, vypisujete papíry, pracujete každou druhou noc, dokud nepadnete, a nestěžujete si.“ Na konci třetí série dělají výše zmíněné závěrečné zkoušky (intern exam). Jak už bylo řečeno dříve, touto zkouškou neprošel George, a tudíž si musel zopakovat internship. Druhý pokus  mu už vyšel ve třetím díle páté řady.

Zbývající členové naší pětky, kteří prošli zkouškami, dostali své vlastní stážisty (Meredith dostala mimo jiné zrovna George, Cristina Lexie, Karev přestárlého Normana atd.) a oni samotní se tak stali rezidenty prvního ročníku a dohlíželi na ně. Na konci 8. série mají naší Chirurgové za sebou pět let rezidentury a čeká je tedy zkouška. „Představte si, že ačkoliv jste posledních pět let strávili cvičením se na chirurga, to vše jde najednou stranou a jediné, na čem záleží, to jediné, co stojí mezi vámi a zbytkem vaší kariéry, je jedna zkouška v nějakém hotelu v nějakém městě, při níž vám nějaký zkoušející pokládá nějaké otázky. Nervózní? To byste také měli být.“

Karev dorazil pozdě, Meredith tam pořád zvracela, Cristina neustále narážela na věk člena zkušební komise Dr. Thomase, Averyho znervózňovala jeho matka, April Ježíšovala a děsně se potila, no a nakonec neprošla. Koloběh pokračuje a v 9. sérii přichází noví stážisti (Jo, Leah, Shane, Stephanie, Heather a přidává se k nim Ben).

Dostáváme se k druhému stupni postgraduálního vzdělávání a tím je tzv. fellowship (což můžeme označit jako subspecializaci). Lékařům se říká fellow, aby bylo patrné, že již mají za sebou rezidenturu a jsou certifikování ve svém základním oboru. Fellowship většinou zahrnuje také účast na výzkumu. Výcvik trvá 1–4 roky; jeho délka opět závisí na konkrétním oboru. Např. pro obor všeobecná chirurgie stačí jen rezidentura, ale pro dětskou chirurgii, je potřeba po absolvování rezidentury z všeobecné chirurgie ještě udělat dva roky fellowshipu v dětské chirurgii.

Onen fellow, jež si tuto subspecializaci dělá, tak může působit zároveň jako vedoucí lékař, a to v tom oboru, ve kterém má hotovou rezidenturu. Jakmile dokončí subspecializaci, může být vedoucí i dané subspecializace.

Opět pár příkladů z Chirurgů pro lepší pochopení: Baileyová je  vedoucí lékař všeobecné chirurgie (general surgery attending), Meredith taktéž. Cristina, Alex a Jackson mají také tento status vedoucího lékaře (díky absolvování chirurgické rezidentury), ti si ale zvolili subspecializace a tudíž, aby byli vedoucími v jejich oboru, musí dokončit subspecializaci-takže např. Alex až dodělá fellowship dětské chirurgie, bude krom attending ve všeobecné chirurgii, navíc i attending v dětské chirurgii.

Vím, že to není úplně nejjednodušší, ale zkuste se nad tím zamyslet, snad vám příklady z Chirurgů k tomu pomohou a nebudete z toho úplně zmatení.

Pokud někdo došel až sem, gratuluji, že tolik řádků přečetl a přežil ve zdraví. Snad vám to dalo jakýsi přehled o tom, co obnáší studium medicíny v USA, a alespoň trochu se nyní orientujete v pojmech jako intern, resident či fellow. Jak z článku vyplývá, stát se doktorem, potažmo chirurgem, je běh na dlouhou trať představující celoživotní vzdělávání a trénink.

“Učení chirurgů nikdy nekončí. Každý pacient, každý symptom, každá operace, je to test a šance pro nás, ukázat, kolik toho víme a kolik se toho ještě musíme naučit.“

——————

Korekce: Jumpstar

——————

Zdroje:

http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_education_in_the_United_States

http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_school_in_the_United_States

http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_College_Admission_Test

http://en.wikipedia.org/wiki/USMLE

http://en.wikipedia.org/wiki/USMLE_Step_1

http://en.wikipedia.org/wiki/USMLE_Step_2-CK

http://en.wikipedia.org/wiki/USMLE_Step_2_Clinical_Skills

http://en.wikipedia.org/wiki/USMLE_Step_3

http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_specialty

http://en.wikipedia.org/wiki/Residency_(medicine)

http://en.wikipedia.org/wiki/Internship_(medicine)

http://en.wikipedia.org/wiki/Attending_physician

http://en.wikipedia.org/wiki/Fellowship_(medicine)

http://en.wikipedia.org/wiki/Cardiothoracic_surgery

http://greysanatomy.wikia.com/wiki/Internship

http://greysanatomy.wikia.com/wiki/Fellow

http://greysanatomy.wikia.com/wiki/Attending

http://greysanatomy.wikia.com/wiki/Resident

http://www.nrmp.org/

http://www.absurgery.org/default.jsp?certabsite

http://people.howstuffworks.com/becoming-a-doctor1.htm

Komentáře